___________________________                               Форма No. 12

   (наименование организации)

                                                     товара

               А К Т  No. _____ НА ПОРЧУ, БОЙ, ЛОМ __________

                                                    материала

   

                                                   от "__"______ 20___ г.

   

   

        Комиссия в составе: _____________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

                        товара

   и произвела осмотр __________ подлежащего уценке (списанию) вследствие

                       материала

   

   ____________________________________________________________________.

                            (порчи, боя и т.д.)

   

        В результате осмотра оказалось:

   ----------------------------------------------------------------------------------------

   No.  ¦                    ¦    ¦     ¦ Колич. актир¦      ¦       ¦    Уценка  ¦ Сумма

   прей-¦                    ¦    ¦     +-------------¦      ¦       +------------¦уценки

   скур.¦Наименование товара,¦Сорт¦Един.¦брутто¦нетто ¦ Цена ¦ Сумма ¦новая¦сумма ¦

    или ¦материалов, артикул ¦    ¦изм. ¦      ¦  или ¦      ¦       ¦ цена¦      ¦

   арт. ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦колич.¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+--------

        ¦                    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦

   ----------------------------------------------------------------------------------------

   

                   З А К Л Ю Ч Е Н И Е   К О М И С С И И

   

        Причина порчи, боя ______________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

                                    товара

        Использование актированного __________  _________________________

                                    материала

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

                                      товар

        Весь негодный к использованию ________ в сумме _____________ руб.

                                      материал

   

   уничтожен в присутствии комиссии путем _______________________________

   ______________________________________________________________________

   

   или вывезен на свалку по накладной No. _____ от "___"________ 20___ г.

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

        Члены комиссии:

   

   Акт утверждаю, потери в сумме ___________________________________ руб.

   отнести за счет ______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

        "___"___________ 20___ г.  ______________________________________

                                   (руководитель вышестоящей организации)