No._____________ "___"________________ 20___ г. на основании __________________________________
осмотрела _______________________________________________________________________________________
(наименование объекта)
и установила его подлежащим ____________________________ на основании следующего:
(ликвидации/разборке)
1. Год (изготовления/постройки) 20____ г.
2. Поступил на предприятие "___"_______________ 20____ г.
3. Введен в эксплуатацию ________________ 20____ г.
4. Число капитальных ремонтов _____________________ на сумму ________________________ руб.
5. Техническое состояние и причины ликвидации ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
6. Заключение комиссии: ____________________+----------------------------------------------------+
¦Оборудование¦Год выпу-¦ Дата ввода ¦ Дата начала ¦
____________________________________________+------------¦ска (по- ¦в эксплуатацию¦платы за фонды¦
¦ вид ¦ код ¦стройки) ¦ (месяц, год)¦ (месяц, год) ¦
____________________________________________+-----+------+---------+--------------+--------------¦
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
____________________________________________+----------------------------------------------------+
Приложение: перечень прилагаемых документов _____________________________________________________
Члены комиссии _____________________ _____________________ ________________________
(должность) (подпись) (и. о. фамилия)
_____________________ _____________________ ________________________
(должность) (подпись) (и. о. фамилия)
_____________________ _____________________ ________________________
(должность) (подпись) (и. о. фамилия)