ФОРМА ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

                                      

                                               Зарегистрировано

                                               "__"______________20__г.

                                               Московское региональное

                                               отделение ФКРЦБ России

                                               Председатель

                                               ___________/Ю.С. Сизов/

                                                                      

                   ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

                                      

    __________________________________________________________________

                 (полное фирменное наименование эмитента)

    __________________________________________________________________

            (вид, категория (тип), серия и форма ценных бумаг)

    государственный регистрационный номер_____________________________

         

                                Председатель Московского регионального

                                                отделения ФКРЦБ России

                                __________________________/Ю.С. Сизов/

                                                  МП

                                                                      

        Утвержден_____________________________________________________

                          (орган эмитента, утвердившего отчет)

    __________________ "__"_____________ 20__ г. Протокол N____________

    Место нахождения эмитента_________________________________________

                                (по месту государственной регистрации)

    __________________________________________________________________

    Почтовый адрес эмитента___________________________________________

    __________________________________________________________________

    Контактные телефоны_______________________________________________



    Решение о выпуске ценных бумаг зарегистрировано "__"________20__ г.

         

    Руководитель                     _________________/_____________ /

    Главный бухгалтер                _________________/______________/

    Дата                                             МП