ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ

                               (УДОЧЕРЕНИИ).



                 ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

                         От "__"__________ 20__г.



                         СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ



                     ДО УСЫНОВЛЕНИЯ                ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

    __________________________________________________________________

        1. Фамилия

    __________________________________________________________________

        2. Имя

    __________________________________________________________________

        3. Отчество

    __________________________________________________________________

        4. Время рождения      "__"______________20__г.

    __________________________________________________________________

        5. Место рождения      город (селение)________________________

                               район__________________________________

                               область (край, республика)_____________

    __________________________________________________________________

        Номер и дата       Запись акта N______________________________

        записи акта        от "__"__________ 20___г.

        о рождении



                        СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ        СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ

    __________________________________________________________________

        6. Фамилия

    __________________________________________________________________

        7. Имя

    __________________________________________________________________

        8. Отчество

    __________________________________________________________________

        9. Национальность

    __________________________________________________________________



                  СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ  СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ

    __________________________________________________________________

        10. Фамилия

    __________________________________________________________________

        11. Имя

    __________________________________________________________________

        12. Отчество

    __________________________________________________________________

        13. Национальность

    __________________________________________________________________

        14. Место постоянного  город (селение)____ город (селение)____

        жительства             район______________ район______________

                               область (край)_____ область (край)_____

                               республика_________ республика_________

                               ул.________ д._кв._ ул.________ д._кв._

    __________________________________________________________________

        15. Записываются ли усыновители

        родителями ребенка

    __________________________________________________________________

        16. Основание записи    решение исполкома___________ районного

        об усыновлении          Совета народных депутатов_____ области

                                от "__"___________ 20__г. N___________

    __________________________________________________________________

        17. Подпись усыновителей

    __________________________________________________________________

        18. Выдано свидетельство  серия________ N_____________

    __________________________________________________________________

        19. Для отметок

    __________________________________________________________________



                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)



                       Делопроизводитель (подпись)