СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ

                               (УДОЧЕРЕНИИ).



                 СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

        Гражданин(ка)_________________________________________________

                                  Ф.И.О.

        родившийся (аяся) "__"________________ 20__г.

        место рождения________________________________________________

        усыновлен (удочерена)

        гражданином___________________________________________________

                                  Ф.И.О.

        и гражданкой__________________________________________________

                                  Ф.И.О.

        с присвоением ему (ей) фамилии________________________________

        имени_______________________ отчества_________________________

        о чем  в  книге  регистрации актов об усыновлении (удочерении)

        20__ г. ________________месяца __________________________числа

        произведена запись за N_______________________________________

        Место регистрации_____________________________________________

        Дата выдачи___________________________________________________



                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)



                        Серия, номер свидетельства